Diversos são os modelos de remuneração que um hospital pode ter em sua relação com as operadoras de saúde e, conhecer sobre elas é essencial para fazer melhores escolhas e manter o caixa e as finanças de uma instituição saudável.
Como seu hospital realiza a remuneração? Vamos discutir o modelo Fee for Service, um dos mais comuns, e explorar outras possibilidades. Acompanhe!
Principais modelos de remuneração
Fee for Service
O Fee for Service, o modelo de conta aberta, é um dos mais conhecidos e utilizados dentro do setor de saúde. Dentro dele, os hospitais recebem o pagamento com base nos serviços que oferecem a cada paciente.
Ou seja, eles ganham a taxa e valor acordado a cada consulta, procedimento, exame ou tratamento realizado, por exemplo. Para isso, cada etapa e material utilizado deve ser contabilizado corretamente para que o processo seja registrado e cobrado individualmente.
Por ser um modelo bem conhecido, prestadores e pagadores estão bem alinhadas quanto à sua operação e ele tende a estimular o bom gerenciamento de estoque do ambiente para que de fato tudo o que foi utilizado seja coletado e remunerado.
Por outro lado, esse modelo pode agregar desvantagens como falta de pagamento por falta de checagem correta no que foi utilizado, muitos processos manuais, altas chances de desperdícios, possibilidades de fraudes, foco na doença e não na prevenção, entre outros.
Capitation
O modelo de remuneração por captação é quando uma quantia fixa é fornecida ao hospital e tem foco em resolver os altos gastos e aumentos dos sinistros das operadoras de planos de saúde.
Aqui, a remuneração é calculada por um valor fixo para um grupo de vidas em determinados serviços.
Nesse formato, a instituição de saúde deve manter bons indicadores de desempenho para alcançar o sucesso, mas também assume a responsabilidade se a quantia recebida não cobrir os custos.
Bundled Services
O bundle é um modelo focado em melhoria do cuidado, no qual o prestador de saúde é remunerado de acordo com seu desempenho. Neste cenário, acorda-se um pacote de cuidados para o tratamento de uma condição específica de saúde.
Sua vantagem é estimular que protocolos de atendimento sejam desenvolvidos e cumpridos, visando à qualidade do serviço prestado.
Para usar essa ferramenta, é preciso ter a capacidade de analisar dados para mapear o histórico dos ciclos de tratamento, os perfis dos pacientes e os custos envolvidos, a fim de prever diferentes cenários.
Diagnosis Related Group (DRG)
O DRG estipula um único pagamento a partir do diagnóstico, englobando todo o conjunto de cuidados necessários ao tratamento em questão. Utiliza a CID (Classificação Internacional de Doenças) para agrupar pacientes com perfil clínico semelhante.
Este modelo contribui para a redução de desperdícios assistenciais, ao mesmo tempo que estimula a utilização dos protocolos necessários para um atendimento seguro. Por outro lado, demanda atenção à gestão dos custos.
Diárias
Este modelo, destinado à remuneração de internações hospitalares, prevê um valor fixo a ser cobrado pelos dias de permanência do paciente.
Inclui itens como materiais, exames, medicamentos, taxas e gases. Pode abranger também honorários médicos, serviços de hotelaria e enfermagem, EPIs. Não é recomendada a inclusão de itens de alto custo.
A vantagem da diária é a previsibilidade financeira que oferece e a redução do trabalho operacional para controle da conta. Porém, não está atrelada ao consumo efetivo e demanda rigorosa nas dispensações.
Modelo de pacote
O modelo por pacote tem se tornado cada vez mais popular na saúde e dessa forma, com o pagamento agrupado, todos os serviços prestados são unidos em um único pagamento a partir de preços pré-estabelecidos e combinados entre operadoras e instituições.
É utilizado para procedimentos de alta frequência e baixa variabilidade. Assim como as diárias, reduz o trabalho manual de lançamento de itens nas contas, ao mesmo tempo em que exige um controle de custos eficaz.
Como a tecnologia pode ajudar em seu modelo de remuneração?
Cada hospital conta com modelos de remuneração que fazem sentido para seu cenário e para seus acordos com operadoras e, seja lá em qual forem eles, ter a tecnologia como aliada é essencial para ter os melhores resultados dentro do negócio.
Com tecnologias e ferramentas corretas, a instituição amplia sua capacidade de acompanhar e interpretar dados, analisar histórico, mensurar consumos de recursos e tomar decisões comerciais mais inteligentes.
A solução Avatar da Bionexo é uma dessas ferramentas essenciais para o acompanhamento de receitas, que atua como um grande aliado na digitalização na gestão financeira de instituições.
A ferramenta não apenas assegura, mas também aprimora a transparência em todas as fases do ciclo de receita. Isso inclui desde o faturamento até a visibilidade operacional, previsibilidade e controle da receita hospitalar. Além disso, proporciona uma visão integrada de processos, auditorias e outras dimensões importantes.
Pensando no controle do modelo Fee For Service, por exemplo, Avatar atua através de três grandes funcionalidades:
- Interdependentes: a funcionalidade de criar kits de cobrança dentro da ferramenta a partir do contrato definido entre hospital x operadoras. Aqui se automatizam as funções complexas de acompanhamento para cobrança.
- Prescrição médica: funcionalidade que faz comparação de tudo que foi dispensado ao paciente vs tudo o que está sendo cobrado. Com essa visão, se diminuem perdas, dá olhar sobre oportunidades de faturamento, possibilidades de glosa, auditorias internas através de checagem eletrônica e automatização do processo.
- Evolução médica: oportunidade de validar evoluções diárias e realizar auditorias internas antes da auditoria da operadora para que sejam feitos pagamentos corretos e de acordo com a realidade.
Quando tratamos dos modelos de pacotes, nos quais há valores pré-acordados e complexos modelos comerciais, é necessário mencionar algumas funcionalidades essenciais para o negócio, tais como:
- Simulador comercial: permite que o setor comercial faça estudos de negociações dentro do histórico da instituição. Com isso, é possível entender a média de faturamento para decidir qual valor é o melhor a ser negociado para que a instituição ganhe com o modelo de precificação. Essa função dá visibilidade sobre a rentabilidade e ganhos na saúde financeira no acordo para margem real.
- Análises de pacote: função de cadastros de exceções para validar o que está fora do pacote acordado e o que está sendo de fato cobrado. Assim, as perdas e erros no processo de faturamento no pacote são diminuídas ou eliminadas através de auditorias e automatização.
A tecnologia é uma grande aliada das instituições e essas são apenas algumas das muitas funções de Avatar e das soluções da Bionexo.
Como seu negócio tem recebido das operadoras e qual modelo de precificação você atua? Aproveite que sabe mais sobre o tema e entenda como nossa solução pode elevar seu ciclo financeiro ainda mais!
