Por ser um dos grandes desafios dos negócios e da saúde financeira das instituições, entender os motivos da glosa é crucial para saber como lidar com elas e como reverter perdas para a instituição.

Ter um processo alinhado e um time direcionado faz toda a diferença no resultado das organizações. Como está seu cenário quando falamos em glosa? Vamos explorar um pouco mais sobre os motivos de glosa mais comuns na rotina e te ajudar a reverter essa situação. Acompanhe!

Identificando o código da glosa

As glosas podem acontecer por diversos motivos na jornada da instituição com o operador de saúde, sejam as glosas administrativas, técnicas ou lineares. Para saber lidar com cada uma delas é preciso ter visibilidade completa do processo e identificar o que há de errado.

Para isso, é necessário que a instituição tenha acesso à comunicação oficial da operadora do plano de saúde ou seguradora. No caso de uma glosa, ela é comunicada por meio de um documento ou notificação que apresenta os detalhes da recusa, incluindo o respectivo código identificador.

Embora a maior parte das operadoras já adote o padrão TISS para codificar as glosas, é comum que elas usem o mesmo código por motivos distintos ao aplicar a glosa. Além disso, também é possível que haja listas próprias de códigos e significados. Portanto, é importante que ocorra alinhamento prévio entre as partes.

Muitas situações, algumas delas recorrentes e bem reconhecidas por especialistas que lidam com essas situações diariamente, podem resultar em glosa. Reunimos algumas delas que são vistas de forma frequente nas instituições.

Glosa 1702

Cobrança de procedimento em duplicidade: O sistema identificará o erro de duplicidade quando houver a cobrança de um mesmo procedimento, realizado no mesmo dia e pelo mesmo profissional.

Para evitar essas situações de glosas, é crucial que a instituição forneça a data e hora precisa da realização dos procedimentos quando estes estiverem listados na mesma guia. No caso de procedimentos em guias separadas, também é necessário indicar a data e hora exatas da execução, acompanhadas de uma justificativa.

Outra possível causa dessa glosa ocorre quando a instituição contrata mais de um procedimento sob o mesmo código, como uma ultrassonografia lado esquerdo e direito, porém o sistema da operadora está parametrizado para identificar apenas um deles. Nesse sentido, é essencial alinhar as informações para evitar tais situações. Além disso, nestes casos, o comercial do prestador deve entrar em contato com a operadora.

Glosa 1714

Valor do serviço superior ao valor de tabela: Esse código é utilizado quando o valor cobrado pelo serviço é maior do que o valor estabelecido na tabela de referência da operadora para pagamento.

Pode indicar um problema de tabela dentro da operadora, onde a mesma não aplicou algum reajuste em seu sistema. A falha também pode se originar durante o atendimento ao beneficiário, caso o plano não seja corretamente alocado na abertura da guia.

Para evitar essa glosa, é importante ter atenção ao demonstrativo de pagamento, revisar minuciosamente as cobranças transcritas e analisar os acordos contratuais dos valores.

Glosa 1705

Valor apresentado maior: Essa glosa ocorre quando o procedimento ou serviço não está em conformidade com o contrato ou tabela de valores acordados. Portanto, é importante revisar o contrato para evitar esse problema.

Segue o mesmo padrão da glosa 1714.

Glosa 1817

Cobrança de procedimento incluso no procedimento principal: o procedimento é glosado com esse motivo quando, conforme parecer técnico, ele for concomitante com o procedimento principal. Para evitar glosas por esse motivo, é necessário avaliar com o médico assistente a cobrança do procedimento correto.

Glosa 3052

Documentação incompleta, incorreta ou ausente: como seu nome diz, essa glosa se refere a inconformidades no envio de documentações. É importante se atentar aos preenchimentos e formatos de envio exigidos por cada operadora.

Pode indicar a falta de envio de um pedido médico que comprove o atendimento, da assinatura do beneficiário, da data de realização do atendimento… As regras são variáveis. Há operadoras que, por exemplo, aceitam cópia do documento e outras que só aceitam a via original. Portanto, é importante conhecer as políticas de cada operadora para evitar problemas na submissão de documentos.

Glosa 1402

Procedimento não autorizado: esta glosa acontece quando o prestador encaminha o arquivo de cobrança sem a senha de autorização. Pode ocorrer também porque a senha não está autorizando todos os procedimentos solicitados, porque está vencida, porque está designada para outro beneficiário, e até mesmo por erros de digitação.

Portanto, para evitar glosas por este motivo, é fundamental autorizar previamente os procedimentos e, posteriormente, incluir corretamente a senha no arquivo de cobrança.

Glosa 1707

Não existe informação sobre a tabela que será utilizada na valoração: indica um problema de credenciamento entre ambas as partes. Nesse caso, é preciso verificar o contrato do prestador e entrar em contato para esclarecer sobre as informações dos procedimentos e pagamentos.

Também pode indicar um erro de preenchimento no lote de envio das contas, com apontamentos incorretos de códigos e tabelas de valoração de item/procedimento/código de cobrança.

Glosa 1816

Cobrança de procedimentos em quantidade incompatível com o procedimento/evolução clínica: essa glosa ocorre quando os procedimentos médicos ou serviços apresentados para pagamento pelo prestador de serviços de saúde não estão em conformidade com a evolução clínica do paciente ou não são considerados adequados para o diagnóstico ou tratamento realizado.

Pode ocorrer pela falta de laudo do médico para justificar procedimentos e exames, ou até mesmo por um parâmetro de limite de cobranças que a operadora aplica. Por exemplo, o médico solicita 40 variações do exame RAST, que possuem o mesmo código, e a operadora só cobre a realização de 30. Nesse caso, é importante verificar as opções de cobertura disponíveis antes de proceder com o exame.

Glosa 1818

Cobrança de procedimento que exige autorização prévia: muitos planos de saúde têm uma lista de procedimentos ou serviços médicos que exigem uma autorização prévia antes de serem realizados. Essa autorização é uma etapa importante para garantir a cobertura do procedimento e a elegibilidade para reembolso, caso seja aplicável.

Quando um procedimento que requer autorização prévia é realizado sem que essa autorização tenha sido obtida, a operadora do plano de saúde realiza a glosa 1818, o que significa que a solicitação de pagamento ou reembolso será negada.

Também pode indicar desvio de processo, como a falta de parametrização no sistema do prestador exigindo autorização, uma senha digitada errada, senha vencida, senha sem o procedimento em questão e procedimento não autorizado.

Como proceder em casos de glosa?

Em caso de glosa na instituição, é possível que as instituições abram recursos para tentar reverter a situação e isso faz toda a diferença para os resultados financeiros da organização.

Para isso, você deve seguir algumas etapas quando ocorrer a negativa do pagamento:

Entenda os motivos da glosa: verifique as comunicações enviadas pelos planos, identifique o código e saiba qual o motivo associado a falta de pagamento.
Analise a documentação: revise todos os documentos enviados e certifique-se quais são os erros.
Faça o recurso: inicie o procedimento de recurso dentro do prazo estipulado pela operadora para que os erros sejam revisados e evite possíveis prejuízos para a instituição.
Monitore o pagamento, pois a operadora realizará a revisão e retornará com pagamento completo, pagamento parcial ou glosa mantida, possibilitando, assim, a avaliação de um possível 2º recurso.

BeeCare para solucionar glosas na raiz

BeeCare é a solução ideal para solucionar as glosas das instituições! Essa é uma ferramenta que automatiza o ciclo de receita de ponta a ponta, garantindo transparência, velocidade e qualidade aos fluxos de informações entre prestadores e operadoras de saúde.

Com BeeCare, robôs realizam o envio do faturamento e a captura dos demonstrativos de pagamentos, reduzindo a carga de trabalho manual das equipes nos portais das operadoras.

O sistema realiza a conciliação dos recebimentos, identifica valores não-pagos de forma eficaz, analisa os motivos de glosa e facilita a transmissão do recurso, monitorando também a resposta da operadora.

Além disso, BeeCare oferece soluções para auditoria de contratos comerciais, consulta de elegibilidade e autorização de procedimentos.

Desta forma, é possível otimizar custos operacionais, corrigir as principais causas de glosas, reduzir o prazo médio de recebimento da instituição e garantir um ciclo financeiro mais saudável.

Como a sua empresa tem abordado as questões relacionadas às glosas? Está analisando os motivos recorrentes dentro da instituição e implementando recursos para aprimorar a saúde financeira do seu negócio?

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